Maruja ¿de la buena? – Parte 1

Por: Dr. Álvaro Pandiani*

El objetivo hoy es compartir los contenidos de un artículo médico que analiza numerosos estudios científicos sobre el consumo de marihuana y sus efectos sobre la salud, publicado en junio de 2014 por un equipo de expertos del Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas, una dependencia del gobierno de los Estados Unidos. El artículo se titula Efectos adversos sobre la salud del uso de marihuana; es un análisis basado en evidencias científicas recogidas en numerosos estudios de investigación clínica, y se apoya en una bibliografía formada por 77 artículos médicos, publicados en diversas revistas científicas. El artículo fue originalmente publicado en la New England Journal of Medicine (Revista de Medicina de Nueva Inglaterra), una revista científica sumamente prestigiosa y de alto impacto en la comunidad médica internacional. Lo positivo de comentar este artículo publicado en una revista extranjera, además de lo prestigiosa y seria de dicha revista, es que no hay forma de adjudicar a los resultados tendencias ideológicas o políticas en relación a la actual realidad que vive nuestro país, sobre el uso legalizado de la marihuana. Esas tendencias se nos podrán adjudicar a nosotros, por poner en el aire esta información, primariamente dirigida a profesionales de la salud; pero la información en sí merece ser comunicada, quizás para conceder a la gente el beneficio de oír – de seguir oyendo – la otra campana. Además, como cristianos, opositores a lo que consideramos el nefasto rumbo de la política gubernamental en relación al consumo de marihuana, comunicar esta clase de información es una forma de servir a la verdad.

A manera de introducción al trabajo, el artículo menciona en su primer párrafo los fines para los que se utiliza la marihuana, ya conocidos por todos aquellos que se han mantenido medianamente informados sobre el tema: uso medicinal, y uso recreativo. Es curioso cómo, en nuestro país, si bien la intensa campaña mediática que se realizó a efectos de apoyar la ley que legalizó la marihuana incluyó la opinión de algunos médicos, que se prestaron para hablar de las bondades del cannabis, la ley apuntó casi exclusivamente a legalizar su uso recreativo. A nivel de la asistencia de salud, si bien ha habido algunos seminarios y jornadas sobre el tema, el uso medicinal del cannabis en la práctica médica cotidiana todavía no se ha generalizado. El artículo menciona un contexto de rápidos cambios que se dieron, evidentemente, no sólo en nuestro país; estos cambios, dicen, hacen probable que los pacientes pregunten sobre los beneficios y perjuicios para la salud del uso de esta sustancia. Es interesante, porque esto ya está sucediendo; si bien de a poco y tímidamente, las personas están preguntando en el consultorio sobre la utilidad médica de la marihuana. Luego, el artículo dice, también en la introducción: “el concepto popular parece ser que la marihuana es un placer inocuo, y el acceso a ella no se debe reglamentar ni considerar ilegal”¹. Como vamos a ver más adelante, y como sabemos en nuestro país, ese concepto popular prendió en parte de la clase política gobernante, y hoy tenemos en ciernes una situación de salud pública, derivada del uso legalizado de la marihuana, que se agrega a todas las que ya tenemos, en un momento en que la atención de salud ha estado cuestionada, bajo las últimas administraciones. Los autores dicen también en la introducción que numerosos estudios informan sobre los efectos adversos del uso de la marihuana, mientras que otros estudios niegan tales efectos, de tal modo que la cuestión suscitada por el daño o no que provoca el consumo de marihuana es “tema de debates acalorados”¹. Tal vez aquí el punto sea cuánto hay de interés, por un lado, en fomentar el uso de la droga, por cuestiones políticas, comerciales o de preferencia y gusto personal, y por el otro, desaconsejar su uso y perseguir su tráfico, por principios y convicciones; convicciones no necesariamente filosóficas o religiosas, sino surgidas justamente de una evaluación lo más objetiva posible de los efectos de su uso sobre la salud. A propósito de esto, los autores aseguran en el artículo repasar la información científica actual sobre los efectos adversos para la salud humana del uso recreativo de la marihuana.

Un primer aspecto a tener en cuenta es el riesgo de adicción derivado del consumo de marihuana. Este es uno de los aspectos controversiales, pues los consumidores y defensores del uso recreativo de esta droga han defendido con vehemencia que dicho riesgo es nulo. Que la marihuana no produce adicción, lo vengo escuchando desde que era adolescente. Sin embargo, el artículo que venimos comentando dice: “la evidencia indica claramente que el empleo prolongado de marihuana puede generar adicción”¹; los autores continúan señalando que, siempre en base a la evidencia, aproximadamente 9% de quienes experimentan con esta droga se volverán adictos. Cuando el inicio se da en la adolescencia, esta cifra trepa al 16%, y se dispara a más del 25% en aquellos que fuman a diario la droga. Los autores aclaran que hablan de adicción, basándose en los criterios para dependencia del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM – IV) de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría. Cuando hablan de dependencia se refieren a la dependencia fisiológica, es decir, la respuesta de dependencia del organismo dado por la presencia de una sustancia química, representada por la droga. El DSM – IV define la dependencia de la siguiente manera: “Un patrón maladaptativo de uso de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativo, expresado por tres (3) o más de los ítems siguientes; en algún momento de un período continuo de doce (12) meses. (1) tolerancia, definida por (a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación, o el efecto deseado o, (b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado. (2) abstinencia, definida como cualquiera de los siguientes ítems (a) el síndrome de abstinencia característico para la sustancia o (b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia. (3) la sustancia se consume en cantidades mayores o durante un período más prolongado de lo que originalmente se pretendía. (4) existe un deseo persistente o se realizan esfuerzos infructuosos por controlar o interrumpir el consumo de la sustancia. (5) se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (p.ej., visitar a varios médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (p.ej., fumar un cigarrillo tras otro) o en la recuperación de sus efectos. (6) reducción o abandono de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia. (7) se continúa consumiendo la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes que parecen causados o exacerbados por el uso de la sustancia (p.ej., consumo de cocaína a pesar de saber que provoca depresión rebote)”². La propia asociación psiquiátrica estadounidense, y la OMS, destacan que “la dependencia da lugar a una pérdida total de la libertad, pues la persona se encuentra supeditada, controlada, en definitiva, esclavizada por la sustancia psicoactiva, en otras palabras, la droga se convierte en un objeto autoritario que absorbe la personalidad del sujeto”³. Ahora bien, la quinta edición del manual, el DSM – V, publicada en 2013, introdujo algunas modificaciones; una de ellas, e importante, es que se eliminaron las categorías de dependencia, y también de abuso, las que pasaron a formar parte de los Trastornos por Consumo de Sustancias, cuyo diagnóstico se basa en la presencia de dos o más síntomas de un conjunto de once. Además, entre otros, se incorporó el criterio de craving, que tiene una definición muy interesante: “ansias/poderoso deseo de consumo de una sustancia”⁴; y también, introdujo el sindrome de abstinencia por THC, el cual es el componente activo de la planta Cannabis sativa. En definitiva, la definición de un sindrome de abstinencia para una droga implica que dicha droga sí produce adicción. Estas modificaciones periódicas de definiciones y criterios diagnósticos son propias de las ciencias médicas, y se dan conforme avanza el conocimiento sobre diferentes temas vinculados a la salud humana; pero también evidencian lo complejo de este tema, de su comprensión, de su abordaje, y sobre todo lo complejo de lograr una terapéutica realmente efectiva, y resaltan el valor de la prevención.

Otra de las grandes discusiones respecto al consumo de marihuana, sobre todo el uso recreativo, es su implicancia como puerta de entrada al consumo de otras drogas. Este riesgo de la droga en cuestión ha sido enfáticamente negado, fundamentalmente por quienes estaban interesados en su legalización, por razones políticas o de preferencia o gusto personal. Sin embargo, el artículo que venimos comentando afirma que existen datos epidemiológicos y preclínicos, los cuales sugieren que el consumo de marihuana durante la adolescencia podría influir en muchas conductas adictivas en la vida adulta. Mencionan experimentos desarrollados en ratones, expuestos a compuestos cannabinoides durante el equivalente de la adolescencia de estos animales, con el resultado que dicha exposición provocó la reducción de la reactividad de las neuronas reguladoras de las regiones de recompensa del cerebro. Esto se interpretó en el sentido que dicha disminución de reactividad en las regiones de recompensa cerebrales, contribuiría a una mayor susceptibilidad al abuso de drogas, y a la adicción a varias drogas. En otras palabras, el uso continuo de marihuana durante la adolescencia aletargaría – por decirlo de alguna manera – áreas del cerebro que tienen que ver con la recompensa, es decir, con el efecto gratificante que el consumidor busca en la droga, haciéndolo más susceptible al consumo de otras drogas. Los investigadores agregan que, en ratones, la exposición intrauterina a los cannabinoides altera el desarrollo de sistemas reguladores cerebrales, lo que debería ser muy tenido en cuenta por las mujeres embarazadas, a la hora de decidir sobre el consumo de marihuana. En cuanto a que la marihuana sea o no puerta de entrada a otras drogas, insisten en que estudios epidemiológicos han comunicado que, efectivamente, produce esa mayor susceptibilidad mencionada al abuso de drogas, y a conductas adictivas. Como explicación alternativa, ofrecen la de que las personas susceptibles a consumir drogas comienzan más probablemente con marihuana por su fácil acceso, y a posteriori la interacción social con otros usuarios de drogas elevan la probabilidad de probar otras drogas. En cuanto al fácil acceso de la marihuana, cabe recordar la situación actual en Uruguay, país en el que la marihuana está legalizada, y el acceso a dicha droga se ha transformado en un trámite. Esta explicación alternativa no es nueva, y también fue desechada a priori, por quienes, por las razones ya planteadas, defienden y preconizan el uso libre de esta droga. Por eso es valioso que un artículo de revisión científica reciente la ponga nuevamente sobre el tapete. Los autores recuerdan mencionar que también otras drogas legales, tales como el tabaco y el alcohol, pueden ser categorizadas como puerta de entrada a otras drogas.

En relación al riesgo de accidentes con vehículos motorizados, algo que también se ha destacado aquí, vinculado a la legalización de esta droga y el comienzo de su comercialización, los autores del artículo escriben: “Hay relación entre la concentración sanguínea de THC y la eficacia para conducir en estudios controlados de simulación de conducción vehicular, que son un buen factor pronóstico de la capacidad para conducir en el mundo real”¹. Los autores informan que el riesgo de accidente salta al doble cuando el consumidor maneja un vehículo inmediatamente después de haber usado la droga. En un estudio, referido en el artículo, en el que se analizó la culpabilidad en accidentes, los conductores que tuvieron un resultado positivo en sangre para THC (con una técnica que permitía un nivel mínimo de detección de 1 ng/ml) fueron de 3 a 7 veces más proclives a ser responsables que quienes no habían consumido ningún tipo de drogas. También se advierte que el consumo conjunto de marihuana y alcohol resulta en un riesgo mayor que el vinculado al consumo de cada una de estas drogas por separado. Cabe resaltar que, en nuestro país, en relación con la legalización de la marihuana, en forma paralela se ha advertido por los medios masivos acerca de la prohibición de conducir vehículos bajo los efectos de esta droga, previéndose sanciones para quienes así lo hagan. Por supuesto, la disposición del estado uruguayo a sancionar a los infractores, y que se llegue efectivamente a una acción punitiva directa, así sea con un “tirón de orejas” administrativo – tipo una multa – inspira serias dudas, desde que en este país la fiscalización y los mecanismos sancionatorios se ven cada vez más perturbados por la infinidad de derechos humanos nuevos que se crean cada día, y los numerosos defensores de los nuevos derechos, que priorizan el derecho de los infractores por sobre el de las víctimas.

Hasta aquí la primera parte de esta columna, cuya intención es compartir la información – valiosa y objetiva – de esta publicación médica, acerca de uno de los más importantes flagelos de la vida contemporánea: el consumo de drogas; particularmente en este caso, el consumo de marihuana. El uso de esta droga implica un problema para la salud humana, y su legalización configura un problema en ciernes para la salud pública, pero también para las relaciones familiares y la convivencia en comunidad, por no hablar de aspectos individuales que tienen que ver con la realización personal y la felicidad de las personas.

1) Adverse Health Effects of Marijuana Use. Nora D. Volkow, M.D., Ruben D. Baler, Ph.D., Wilson M. Compton, MD, and Susan R.B. Weiss, Ph.D. June 5, 2014. N Engl J Med 2014; 370:2219-2227. DOI: 10.1056/NEJMra1402309

2) http://www.adicciones.org/diagnostico/criterios.html

3) http://scielo.isciii.es/pdf/cmf/v21n3-4/02_original01.pdf

* Dr. Álvaro Pandiani: Columnista de la programación de RTM en el espacio “Diálogos a Contramano” que se emite los días martes, 21:00 hs. por el 610 AM. Además, es escritor, médico internista, profesor universitario y ejerce el pastorado en el Centro Evangelístico de la calle Juan Jacobo Rosseau 4171 entre Villagrán y Enrique Clay, barrio de la Unión en Montevideo.